安全・安心研究センター　広瀬弘忠のブログ

※この対談は2009年5月に行われたものです

【インタヴューアー】　鍼灸の世界ではよく、感情がいろんな病気を引き起こし、感情がいろんな臓腑を傷つけると言います。メンタル面の動きと病気の関係についてお話しいただけますか。

【広瀬】　心理学でも非常に関心のある分野です。例えば、人はストレスフルな状況に置かれたときに胃潰瘍になる。そんなときに心身にはどのような関係があるか。有名な「トムの胃」という例があります。『Time』に掲載されました＊。

トムが９歳の時、お父さんが熱いシチューをビールの入れ物に入れて持ってきた。トムは9歳ですがビール好きだったんでしょう、がぶっと飲んだらしい。そうしたら食道がただれてしまって、食道から食べ物が摂取できなくなりました。

医者はトムの胃に穴を開け、おなかにゴムの栓をしました。食事はトムが自分で咀嚼して、食道を介さないで、じょうごのようなものを使って胃の中に直接入れました。それでもトムは70歳くらいまで生きるわけです。

トムの胃の中がどうなっているかを調べたところ、例えばストレス状況になると胃の中が充血するとか潰瘍ができるとか、いろいろ分かってきました。

われわれ心理学者の側からいえば、心理と生理は非常に密接な関係がある。ストレスの高い状況に置かれたら、胃だけではなくて、脳や循環器系も影響を受けてしまう。

【インタヴューアー】　鍼灸では、感情が原因で病気になったときに、鍼治療をしてその病気の元を治していくこともありますが、それ以前に、感情のコントロールが非常に重要な役目をしているように思います。感情のコントロールには患者と医療従事者とのコミュニケーションが大事ではないでしょうか。

【広瀬】　やはり信頼感でしょう。「この人なら自分のことを考えてくれる」と患者が医療者を信頼して、安心感を持てることが重要ですね。

【インタヴューアー】　真の効果がなければ、むやみに期待を持たせるわけにはいかないと思いますが、期待を持たせることがプラシーボ効果を生んでくる。それをコミュニケーションや信頼関係ということで結び付けてくると考えればよいでしょうか。

【広瀬】　そうだと思います。この場合の医療者というのは、プラシーボ効果を生み出すための媒介です。つまり巫女さんのようなもので、神の言葉の伝え手です。ですから、言葉の使い方は重要です。医者もそうですが、言葉の使い方において正確であろうとして、むしろ患者に不安を起こしてしまったり、感情を傷つけてしまうことがありますね。

　伝統医療のメリットは、医療者が持っているオーラのようなもの、信頼や安心を与える力が効果を高めるところでしょう。

【インタヴューアー】　期待が大きくなるとプラシーボ効果も大きくなるという話がありました。期待は治療する側の、オーラのようなものが示していく。そんなとらえ方ですか。

【広瀬】　ええ。患者さんは不安で来るわけですよね。どうしてこうなっちゃったんだろうとか、あるいは痛くてしょうがないとか。そう言って来た患者さんに対して、それを受け入れて、言葉のプラシーボを返す。うそをつく必要はないのです。心の中に入っていくような力。言葉の力ですね。それを持つとさらに力が加わると思います。

【インタヴューアー】　われわれは人間性も磨かなくてはいけないということになりますね。プラシーボ効果を意識して取り組むことが大事でしょうか。

【広瀬】　医療者は、プラシーボを最大限に生かす工夫が必要でしょう。特に東洋医学は心身の総合医療をめざしているわけですから。

【インタヴューアー】　「医者のさじ加減」という言葉がありますが、今の先生のお話につながるのかなと思いました。先ほど「オーラ」とおっしゃいましたが、われわれはコミュニケーション能力を高めないといけない。それが東洋医学の良さを引き出す大きな要素なのでしょうね。医療者によって患者の具合がよくなったり悪くなったりするのは、プラシーボ効果が働いているのかなという気がします。

【広瀬】　技術や技量もあると思います。プラシーボとはそもそもそういうものですが、ばらつき、分散がものすごく大きいのです。もちろん信頼されても技量も良くなければいけません。患者が落ち着くことができ、安心して治療を受けられる状況の中だとプラシーボも良く働きます。逆にぞんざいに扱われると、プラシーボ効果が働かず、結局は、医療自体もあまり効かないことになります。

【インタヴューアー】　パターナリズムはプラシーボ効果を生みますか。

【広瀬】　医療者が「おれに任せとけ」と言い、患者さんのほうもそのような気持になれれば、あるいは効くかもしれません。でも、自分勝手だとか、偉そうなことを言うと患者が思えば効かなくなってしまいます。

【インタヴューアー】　なるほど。やはり信頼関係なんですね。それがプラシーボ効果を生む最大の要因だ、と。

【広瀬】　プラシーボを生み出すための条件はいくつかあります。まずは信頼関係。それから、それ自体が効果を持っているということも重要です。本来鍼が持っている効果がなかったら、より大きなプラシーボ効果は生まれないですよね。砂糖のピルで痛みが抑制されることは確かにありますが、効果は極めて限定されていますから。

続く

※この対談は2009年5月に行われたものです

【インタヴューアー】　プラシーボ効果が真の効果を超えることがありますか。

【広瀬】　あります。かつて胃潰瘍治療の画期的な薬と言われたシメチジンは、治験の場所によっては本物のシメチジンよりもプラシーボのほうが効いていることがありました。どういう医療機関でどういう医者がそれを処方したかによって、本物を与えられた場合よりも効く場合があるわけです。

平均的に効かない薬はいい薬とは言えません。効く人には効き、効かない人には効かない。プラシーボは、多分にそういう面があります。安定しないのです。

本当は、鍼を使うことの中に、プラシーボ効果が入り込んでいるんですね。真の効果とプラシーボ効果の配分は千変万化するわけです。分けるよりも、一体として考える方が良いと思います。あえてプラシーボ効果を分ける必要はないと思うのです。

【インタヴューアー】　研究ベースで物を考えると、どうしても真の効果とプラシーボ効果を分けたくなりますが、実際の臨床の現場では真の効果とプラシーボを併せて使っていくわけですものね。

【広瀬】　これがまた不思議なところですが、薬などの真の効果は、その治療成績の平均値からプラシーボ効果の平均値を引いて出しているんですね。多くの治験薬は、真の効果がゼロに近い、つまりプラシーボ効果と差がないわけです。

そういう薬は、かりにある人にとってはものすごく効いても、認可されないから市場には出回らない。個々のケースではなく、あくまでも平均として扱っているところに、問題があります。

【インタヴューアー】　先生のおっしゃることはよく分かります。n of oneという個々の評価をする方法もありますよね。新しい研究方法としては、個人差を考慮したやり方がピックアップできるのではないでしょうか。

【広瀬】　医療では、特定の人に効けば万人に効く必要はないこともあります。

【インタヴューアー】　ただ、そこで一つ気をつけなければならないのは、それがすべてだと思ってしまうことだと思います。医療を提供する側がモラルをしっかりと持っていないといけない。

【広瀬】　いわゆる西洋医学は、一定の資格を持った人がやれば、ある程度同じような効果が得られる。効果のバラツキが相対的に小さいわけです。しかし東洋医学は、医療者のパーソナリティーや手練とかコミュニケーション力が含まれた、一種の総合医療です。だから平均を取ると損ですよね。伝統的な治験のやり方で結果が出ないのは、損な部分で勝負しているからではないでしょうか。

【インタヴューアー】　今までのやり方ですと、プラシーボを引いて判断しなければいけませんでしたが、今はプラシーボも含めて効果判定をしていくような考え方が出てきているのでしょうか。

【広瀬】　西洋医学的なアプローチでは、両者は別物という考えが依然として強いですよね。プラシーボ効果は真の効果にプラスするプラスアルファだという考え方は、どうしてもありますね。厄介なことに、プラシーボ効果そのものが治験薬の評判とか薬効の程度に応じて変動するわけです。ことはそう簡単にいかない。

効く薬ほど期待が大きく、プラシーボ効果は大きくなる。鍼に関しても、いろんな研究があります。ＮＩＨがやった研究ではプラシーボ効果と真の効果に差がない。差があるのは医療者と患者との関係だとも言っています。非常に多岐にわたる要素が微妙に絡んでいます。

【インタヴューアー】　真の効果、もしくはプラシーボ効果を明確にしていくためには、今後どんな方法論を取って研究すればよいでしょうか。

【広瀬】　薬の治験でも、プラシーボを使った治験でないと主なジャーナルに載せないとか、どうしてもプラシーボを使わざるを得ない状況があると思います。プラシーボ効果が働いていることは間違いなく、その場合、統計的に有意差があるかないかは微妙な問題で、たくさん数をやれば統計的に厳密な結果が出てきますが、鍼治療の場合などはたいてい少人数で何回かやる。そうすると、その場の状況など、いろんなバイアスが入ってきてしまう。

　アメリカでは、東洋医学のなかで鍼を重視していると思います。鍼の治験は、ＮＩＨがやっている以上にもっと大規模に、いろんな症状や被験者の組み合わせなどを使って、客観的にやらざるを得ないと思います。

【インタヴューアー】　例えばベストケースをたくさん集めて効果を見ていくのも１つの方法論として成り立ちますか。

【広瀬】　今や「Evidence Based Medicine」ですから、ＮＩＨなどを説得するためには、個々の症例を集めてきても効果はありません。統計的に有無を言わせない形のプロトコールを作らなければ駄目です。

【インタヴューアー】　検証方法はＲＣＴ、ダブルブラインドがベストでしょうか。

【広瀬】　今のところはそうだと思います。プラシーボ効果は、例えば医療者と患者との間の関係や場の雰囲気などの影響を受けます。医療者も患者も知らないというダブルブラインドで治験をやらないと、説得力がありません。

続く

※この対談は2009年5月に行われたものです

【インタビューアー】　プラシーボ効果が真の効果を超えることがありますか。

【広瀬】　あります。かつて胃潰瘍治療の画期的な薬と言われたシメチジンは、治験の場所によっては本物のシメチジンよりもプラシーボのほうが効いていることがありました。

どういう医療機関でどういう医者がそれを処方したかによって、本物を与えられた場合よりも効く場合があるわけです。

平均的に効かない薬はいい薬とは言えません。効く人には効き、効かない人には効かない。プラシーボは、多分にそういう面があります。安定しないのです。

本当は、鍼を使うことの中に、プラシーボ効果が入り込んでいるんですね。

真の効果とプラシーボ効果の配分は千変万化するわけです。分けるよりも、一体として考える方が良いと思います。あえてプラシーボ効果を分ける必要はないと思うのです。

【インタビューアー】　研究ベースで物を考えると、どうしても真の効果とプラシーボ効果を分けたくなりますが、実際の臨床の現場では真の効果とプラシーボを併せて使っていくわけですものね。

【広瀬】　これがまた不思議なところですが、薬などの真の効果は、その治療成績の平均値からプラシーボ効果の平均値を引いて出しているんですね。

多くの治験薬は、真の効果がゼロに近い、つまりプラシーボ効果と差がないわけです。

そういう薬は、かりにある人にとってはものすごく効いても、認可されないから市場には出回らない。

個々のケースではなく、あくまでも平均として扱っているところに、問題があります。

【インタビューアー】　先生のおっしゃることはよく分かります。n of oneという個々の評価をする方法もありますよね。

新しい研究方法としては、個人差を考慮したやり方がピックアップできるのではないでしょうか。

【広瀬】　医療では、特定の人に効けば万人に効く必要はないこともあります。

【インタビューアー】　ただ、そこで一つ気をつけなければならないのは、それがすべてだと思ってしまうことだと思います。医療を提供する側がモラルをしっかりと持っていないといけない。

【広瀬】　いわゆる西洋医学は、一定の資格を持った人がやれば、ある程度同じような効果が得られる。効果のバラツキが相対的に小さいわけです。

しかし東洋医学は、医療者のパーソナリティーや手練とかコミュニケーション力が含まれた、一種の総合医療です。だから平均を取ると損ですよね。

伝統的な治験のやり方で結果が出ないのは、損な部分で勝負しているからではないでしょうか。

【インタビューアー】　今までのやり方ですと、プラシーボを引いて判断しなければいけませんでしたが、今はプラシーボも含めて効果判定をしていくような考え方が出てきているのでしょうか。

【広瀬】　西洋医学的なアプローチでは、両者は別物という考えが依然として強いですよね。

プラシーボ効果は真の効果にプラスするプラスアルファだという考え方は、どうしてもありますね。

厄介なことに、プラシーボ効果そのものが治験薬の評判とか薬効の程度に応じて変動するわけです。ことはそう簡単にいかない。

効く薬ほど期待が大きく、プラシーボ効果は大きくなる。鍼に関しても、いろんな研究があります。ＮＩＨがやった研究ではプラシーボ効果と真の効果に差がない。

差があるのは医療者と患者との関係だとも言っています。非常に多岐にわたる要素が微妙に絡んでいます。

【インタビューアー】　真の効果、もしくはプラシーボ効果を明確にしていくためには、今後どんな方法論を取って研究すればよいでしょうか。

【広瀬】　薬の治験でも、プラシーボを使った治験でないと主なジャーナルに載せないとか、どうしてもプラシーボを使わざるを得ない状況があると思います。

プラシーボ効果が働いていることは間違いなく、その場合、統計的に有意差があるかないかは微妙な問題で、たくさん数をやれば統計的に厳密な結果が出てきますが、鍼治療の場合などはたいてい少人数で何回かやる。

そうすると、その場の状況など、いろんなバイアスが入ってきてしまう。

　アメリカでは、東洋医学のなかで鍼を重視していると思います。鍼の治験は、ＮＩＨがやっている以上にもっと大規模に、いろんな症状や被験者の組み合わせなどを使って、客観的にやらざるを得ないと思います。

【インタビューアー】　例えばベストケースをたくさん集めて効果を見ていくのも１つの方法論として成り立ちますか。

【広瀬】　今や「Evidence Based Medicine」ですから、ＮＩＨなどを説得するためには、個々の症例を集めてきても効果はありません。統計的に有無を言わせない形のプロトコールを作らなければ駄目です。

【インタビューアー】　検証方法はＲＣＴ、ダブルブラインドがベストでしょうか。

【広瀬】　今のところはそうだと思います。プラシーボ効果は、例えば医療者と患者との間の関係や場の雰囲気などの影響を受けます。医療者も患者も知らないというダブルブラインドで治験をやらないと、説得力がありません。

※この対談は2009年5月に行われたものです

【インタビューアー】　広瀬先生は、2001年に『心の潜在力　プラシーボ効果』（朝日選書）を上梓されました。

先生は災害心理学がご専門ですが、プラシーボと何か関係があるのでしょうか。

【広瀬】　心理学の分野でプラシーボの問題は1950年代から取り上げられていましたが、かなりベールに包まれていました。

たとえば何かの課題を与えて成績を競わせるような場合、

「これは集中力が高まる薬だ」

と偽って砂糖の錠剤を飲まされた群と飲まなかった群を比べると、明らかに飲んだほうが成績が良い。

なぜこうなるのかと疑問に思っていました。

　その後、私は災害心理学にかかわるようになり、しばらくプラシーボの問題から離れていました。

ただ、1950年代の半ばごろから医学の領域、特に麻酔の領域でプラシーボの研究が盛んに行われてきたと後で知りました。

心理学の領域だけではなく、医学あるいは医療の中でプラシーボがどう扱われているのかを見てみようと、資料を集めて研究を始めたんです。

ある程度の研究の蓄積が出てきたのが80年代後半から90年代です。

私は1976年ごろから地震や噴火などの災害現場を調査し、1995年の阪神大震災では大きな調査を何回もやりました。

何度も神戸に足を運び、震災後３カ月ほど経ったとき、避難所に泊まったことがあるんです。

小学校の体育館でしたが、一晩中煌々と蛍光灯がついていますし、風邪が流行っていて、みんな咳をしている。

1人分の居住スペースは１畳もありません。とても寝られる状況ではない。

けれども朝になると目覚まし時計が鳴って、サラリーマンは背広を着てネクタイを締めて出勤していく。

たまたま私の隣にいた人が開業鍼灸師で、「もう一度治療院をつくるために、今金策をしている」とおっしゃっていました。災害の瓦礫の中で、もう再建計画を立てている。

こういう人は災害状況から立ち直って日常生活に回帰していくわけです。

回帰していく人の要件として、資産があったり、親類縁者がサポートしてくれるということがあると思います。

同時に、メンタルな部分では、立ち直ってまた始めたいという意欲も大きな役割を果たしている。

だが、そうかと思うと、若くても仕事がない、仕事を捜すのもおっくうだといって一日中避難所の中でぼんやりしている人もいる。

同じ被災者でもこういう差があることに気づき、希望や期待といったものがいろんなことの達成に大いに影響すると感じました。

プラシーボ効果が関係していると思ったわけです。

続く

イマジネーションの問題

　われわれはイメージできないものには、対応できない。

巨大津波にしても原子力発電所の過酷事故に対しても同様である。

想定外というのは、それをイメージできなかったか、あるいはイメージする習慣がなかったかのいずれかである。

このような危害事象に直面したときに、われわれは他人を押しのけても自分の身を守るといった過剰な防衛反応や、アメリカの社会学者であるニール・スメルサーが言うところの、「ヒステリックな信念にもとづいた集合的な逃走行動」としてのパニックが起こるわけではない。

むしろこのような時には、心身ともに凍りついたように硬直した不動の状態におちいるのである。

　2001年9月11日のアメリカ同時多発テロでは、ハイジャックされた大型旅客機が、あたかもミサイルのように攻撃に利用された。

ニューヨークのツインのランドマークタワーであった110階建ての世界貿易センタービルのWTC1(ノースタワー)には、午前8時46分にアメリカン航空のボーイング767が突入し、その17分後には、ツインタワーのもう一方であるWTC2(サウスタワー)にユナイテッド航空の同型機が突入して、両方のビルをともに崩壊させて瓦礫の山と化したのである。

　米国基準・科学技術協会(NIST)は、生存者へのインタヴュー調査などを通して、2つのビルでどのような避難行動が行われたのかを明らかにしている。

この表は、先に攻撃を受けたWTC1の低層階(地階－42階)、中層階(43階－76階)、高層階(77階－91階)にいた生存者が避難行動を開始するまでの要した、損失時間を示している。

平均損失時間に関して差の検定を行うと、高層階と中層階、高層階と低層階の間には有意差があるが、中層階と低層階の間には有意差がない。

つまり、高層階の人々は、避難を開始するまでにより長い時間を要していたことになる。

高層階の人々は頭上により大きな衝撃を受けて、大型旅客機ミサイルの攻撃を受けたことを理解できず、ショックのために心身ともに凍りついてしまったのである。

ちなみに、92階以上の人はほとんど助かっていない。

　このことは上の表２のWTC2の生存者の行動と比較すると、よりはっきりする。

平均の損失時間を比較すると、高層階にいた人々は中、低層階にいた人々よりも統計的に有意に短いのである。

そして、中、低層階の間には有意差は見られなかった。WTC2では、高層階の人々ほど素早く避難しているのだ。

　この違いは、WTC2の人々は、自分たちの目の前でWTC1に旅客機が突入するのを見ていて、自分たちに迫っている危険をイメージできたことによって生じている。

このことは上の図を見ると、より鮮明に理解することができる。

横軸は、WTC1が攻撃を受けた後の時間的経過を示し、縦軸は、ビル内にいた人々の残留率を示している。

続く

一方、上の図は「最も信頼できない情報源」を示している。

政府・省庁は、震災前も信頼できない情報源のトップに位置していたが、震災後は59.2%と、圧倒的に多くの人々が政府や省庁からの情報を最も信頼できないとしている。

これは理由のないことではあるまい。

嘘をつかないまでも、情報を隠していると、多くの人々が疑っていたのだ。

SPEEDIの情報をはじめとして、東京電力福島第1原子力発電所のなかで実際に起っていることや、モニタリングの結果について明確に述べることを避けてきたために、このように国民から信頼されないというツケを払わされたのである。

人が動かない理由－正常性バイアス

　われわれは、危険に直面しても、それを感知する能力が劣っている。

その理由は、予期しない異常や危険に対して鈍感になるように、われわれの行動スクリプトが作られているからである。

日常の些細な変化に過度に反応しないように、閾値が組み込まれているのだ。

その閾値は、社会環境の安全度に見合うかたちで上昇したり下降したりするのである。

われわれの精神は、このような“遊び“をもつことで、心的エネルギーのロスと過度の緊張のリスク避けている。

ある範囲内までの異常を異常と感じさせず、正常の範囲内のこととして扱う「遊びのメカニズム」を、正常性バイアスという。

一般的には、文明や文化の進展とともに環境からの安全性が保障されるようになればなるほど、正常性バイアスはより強く働くようになる。

そのために、身にせまる危険を危険としてとらえることを妨げられて、危険を回避するタイミングが奪われてしまうのである。

　東日本大震災では、津波によって多くの人命が失われたが、すでに述べたように、地震の後に津波が来襲するまでには、多くの被災地で1時間以上もの時間の余裕があったはずなのである。

それにもかかわらず、多くの人々は、避難行動を起こさなかったのである。

ところによっては、高さ10メートルの万里の長城のような防潮堤が、自分たちの安全を守ってくれるという虚構の安心感があったのかもしれない。

しかし、これらの地域は、明治三陸津波、昭和三陸津波、チリ津波などで多くの犠牲者を出し、いわゆる津波文化があるといわれていた地域である。

2004年のインド洋大津波のときにもインドネシア・タイなどの被災地では同様な光景が見られた。

人々は正常性バイアスの影響で、逃げるべき時を失ってしまうのである。

続く